Ufficio Elettorale
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI ________________________

OGGETTO:  Domanda per l’inserimento nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Scrutatore di seggio elettorale.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________ nato/a a _________________________________ il ______________________ residente in_________________ in Via ________________________________ tel. n. _____________, di professione ______________________________________________
essendo in possesso dei requisiti di legge, 
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’unico albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale, di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 e successive modificazioni ed integrazioni.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara:
a)	di essere elettore/elettrice del Comune di_____________________________
b)	di aver assolto agli obblighi scolastici;
c)	di essere in possesso del titolo di studio di: _____________________________________
d)	di esercitare la professione di ________________________________________________
ovvero
       di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________

e)	di non essere dipendente del Ministero dell’Interno, Poste e Telecomunicazioni e Trasporti;
f)	di non appartenere alle Forze armate in servizio;
g)	di non svolgere le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
h)	di non essere segretario comunale, né dipendente del Comune normalmente addetto a prestare servizio presso l’ufficio elettorale comunale;
i)	di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato/a, senza giustificato motivo, dopo essere stato/a chiamato/a a svolgere le funzioni di scrutatore;
j)	di non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R. 570/1960 e dall’art. 104, comma 2, del D.P.R. 361/1957.

Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, il sottoscritto è informato: 
1) dei diritti contemplati dall’art. 7 del citato Decreto Legislativo n. 196/2003; 
2) che i dati compresi nella presente dichiarazione, il cui conferimento è obbligatorio, pena l’impossibilità di soddisfare la richiesta, saranno trattati dal Comune per le sole finalità previste dalla l. 53/1990, e successive modificazioni ed integrazioni, e comunicati alla Corte d’Appello di competenza territoriale.

__________, lì _____________________                   _________________________________
                                     (data)                                                               (il/la richiedente)